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Warren County Schools, TN

 "One Team, One Goal, High Levels of Learning for All"

Permission Forms

Sexual Risk Avoidance Permission Form English

WARREN COUNTY SCHOOLS HEALTH SERVICES 2548 Morrison St., McMinnville, TN 37110 Phone: (931) 668-5111/ Fax: (931) 668-5219

Sexual Risk Avoidance Program 7th, 8th, & 9th grade


As a student in the Warren County School System, Your son/daughter will be instructed in a program
entitled Pure & Simple Choice, Choice 2, or the abridged version. This program will be part of your
child’s 7th, 8th, & 9th grade classes. A Sexual Risk Avoidance specialist and/or a Registered Nurse will
teach the classes.
The curricula promotes prevention of teen high-risk behaviors and deals with topics including whole
person development, goal setting, decision making, setting personal boundaries, assertiveness
techniques, media influences, internet safety, relationship skills, and consequences of high risk
behaviors (alcohol, drugs, premarital sex). Students will be given accurate health information on
sexually transmitted diseases and HIV. Students will fill out the anonymous pre and post session
surveys.
PowerPoint presentations used during this class may be viewed by visiting the Health Services website
at http://www.warrenschools.com then going to the Health Services page under District Departments.
The video clips used in class may be viewed by contacting the Health Services Department at 931-668-
5111.
A parent or guardian who wishes to excuse their child from any portion of the Sexual Risk Avoidance
classes shall submit a request in writing to the student’s teacher or principal.
Please sign and return only if you DO NOT wish for your child to participate
I do not give permission for _____________________________ to participate in Sexual Risk Avoidance class.
                                                      Student’s Name        

 

Sexual Risk Avoidance Permission Form Spanish

WARREN COUNTY SCHOOLS HEALTH SERVICES 2548 Morrison St., McMinnville, TN 37110 Phone: (931) 668-5111/ Fax: (931) 668-5219


Como estudiante del Sistema Escolar del Condado de Warren su hijo/a será instruido en un programa
titulado Pure & Simple Choice, Choice 2, o la versión abreviada. Este programa será parte de las clases
7mo, 8vo, & 9vo grado de su hijo/a. Un especialista en Prevención de Riesgos Sexuales y/o una
enfermera registrada enseñara las clases.
El currículo promueve la prevención de comportamiento de alto riesgo para adolescentes y trata con
temas incluyendo el desarrollo de toda la persona, establecer metas, como tomar decisiones, como
establecer límites personales, técnicas acertadas , influencias de los medios de comunicación,
seguridad en internet, habilidades sobre relaciones, y consecuencias de comportamiento de alto
riesgos (alcohol, drogas, sexo prematrimonial) Los estudiantes recibirán información precisa sobre las
enfermedades de transmisión sexual y el HIV. Los estudiantes llenaran las encuestas anónimamente
antes y después de la sesión.
Presentaciones en PowerPoint serán usadas durante esta clase y puede mirarla visitando el sitio de la
web servicios de salud al http://www.warrenschools.com y luego ir a la página se Servicios de Salud
bajo el Departamento de Distrito. Los videos clips utilizados en la clase pueden ser vistos contactando
al Departamento de Servicios de Salud al 931-668-5111.
Padres o Tutor que desea dispensar a su hijo/a de cualquier porción de las clases de Prevención de
Riesgos Sexuales tendrá que someter una solicitud por escrito al maestro de su hijo/a o director de la
escuela
Favor de firmar y devuélvela solo si NO desea que a su hijo/a participe.
Yo no le doy permiso a _____________________________ para que participe en la clase de Prevención de Riesgos Sexuales.
                                           Nombre del estudiante                                                                                                                                                                        

Dental Care Form English

Dental Care Form Spanish

Medication Administration Parental Consent Form English

Authorization to Assist Competent Student with Self-Administration of Medications


Medication shall be administered during school hours only when required to maintain the students’ health and
support the students’ continued presence in school. This consent also involves Over-The-Counter (O.T.C.)
medications. Parent/legal guardian shall be given the medication guidelines and sign this consent before any
medication is administered to any student.
Student’s Name: _____________________________________________________ DOB:_____________
Student’s School:_____________________________________________________ Grade: _______________
I request that school personnel assist the above named student to self-administer the following medication when
at school, at a school-sponsored activity, or before or after normal school activities while on school properties,
including school-sponsored child care or after-school programs.
Physician’s Name:___________________Prescription Number:______________Pharmacy:_______________
Medication Expiration: ___________Allergies: ___________________________________________________
Name of
Medication:_________________Purpose:___________________________Dosage:______________________
How medicine is to be taken:(orally, topically, inhalation, injection)___________________________________
Frequency of medication:_____________________Time(s) medication is to be taken:____________________
Date and Time the last dose of this medication was taken:___________________________________________
Reason medication is needed at school:__________________________________________________________
Possible side effects, if known:_________________________________________________________________
I understand that my son/daughter will self- administer the medication with assistance from school personnel and I
declare that he/she is competent to do so. I will assume full responsibility for any side effects and complications my
child may have as a result of taking this medication. The Warren County Schools and its employees and agents
shall incur no liability as a result of any injury sustained by the student or any other person from possession or
self-administration of the medication. The Warren County Schools and its employees and agents shall incur no
liability and the parent or guardian shall indemnify and hold harmless the school and its employees against any
claims relating to the possession or self-administration of the medication.
Signature of Parent/Legal Guardian:_________________________________
Parent’s/Legal Guardian Name:_______________________________Home Phone #_____________________
Work Phone #:__________________________Emergency Phone#:_______________
I have received, read, and understand the medication guidelines. All questions have been answered to my satisfaction.
Signature of Parent/Legal Guardian:__________________________________Date:______________________
SCHOOL SHALL RETAIN THIS FORM IN THE STUDENT’S SCHOOL RECORD. (T.C.A. 49-5-415)
Revised May 2007

Medication Administration Parental Consent Form Spanish

Autorización para Ayudar al Estudiante con Autoadministración de Medicamentos


La medicina se administrará durante horas de escuela sólo cuando es requerido de mantener la salud del
estudiante y sostener la presencia continua de los estudiantes en la escuela. Este consentimiento implica también
a (O.T.C.) las medicinas que son compradas sin receta Padres/Guardián Legal se les dará las pautas de la
medicina y firmar este consentimiento antes de cualquier medicina sea administrada a cualquier estudiante.
Nombre del estudiante________________________________________ Fecha de Nacimiento______________
Escuela del Estudiante________________________________________ Grado: ____________________
Solicito que el personal de la escuela asista al estudiante arriba nombrado para que el mismo-se administre la
medicación siguiente cuando este en la escuela, en una actividad que ha sido patrocinada por la- escuela, o antes
o después de actividades normales en la propiedad de la escuela, incluyendo la guardería patrocinada por laescuela
o programas después de la escuela.
Nombre del Doctor_____________________Número de Receta Médica____________Farmacia____________
Fecha de expiración de medicamento_________________ Alergias___________________________________
Nombre de la
Medicina: _______________________Porqué:___________________________Dosis____________________
Cómo esta medicina tiene que ser administrada:(oral, en la piel, inhalar, inyección) _______________________
Frecuencia de la medicación: __________________hora(s) medicación debe de ser tomada: _______________
Fecha y hora de la dosis pasada de esta medicación fue tomada: ______________________________________
Razón el por la cuál este medicamento es necesitado en la escuela: ____________________________________
Posible reacción, si es que se sabe: _____________________________________________________________
Yo comprendo de que mi hijo(a) tomara el medicamento sin la ayuda del personal de la escuela y yo
declaro que el/ella es competente de hacerlo. Asumiré responsabilidad completa para cualquier reacción
y complicaciones que mi niño puede tener como resultado en tomar esta medicina. Las Escuelas del
Condado de Warren y sus empleados y los agentes no serán responsables como resultado de ninguna
herida sostenida por el estudiante ni cualquier otra persona con posesión de auto administración de
medicina. Las Escuelas del Condado de Warren y sus empleados y los agentes no se les culparán de
responsables y padres o guardián indemnizará y sostendrá inofensivo a la escuela y a sus empleados
contra ningún reclamo referente a posesión o al auto administración de la medicación.
Firma de los Padres/Tutor Legal: _______________________________________
Nombre de Padres/Tutor Legal: _______________________________ Teléfono de casa #:______________
Teléfono de Trabajo #:__________________ En caso de emergencia #:_____________________
He recibido, leído, y entiendo las pautas de la medicación. Todas las preguntas se han contestado a mi satisfacción.
Firma de los Padres/ Guardián Legal: __________________________________ Fecha________________
LA ESCUELA RETENDRÁ ESTA FORMA EN EL REGISTRO CUMULATIVO.

________________________________________________________________________________
Revised 2011
Translated August 2011

Permission to Treat Form English

WARREN COUNTY SCHOOLS
DEPARTMENT OF SCHOOL HEALTH SERVICES
2548 Morrison Street, McMinnville, TN 37110
Phone 931-668-5111 / Fax 931-668-5219


PERMISSION TO TREAT


PURPOSE: To enable parents to authorize emergency treatment for their children who become ill or
injured, when parents cannot be reached.
Child’s Name: ________________________________________Child’s Date of Birth: ________________
School: _____________________________________________
Mother’s Name: ____________________________Home Phone: _________ Business Phone: __________
(Please Print)
Father’s Name:_____________________________Home Phone: _________ Business Phone: __________
(Please Print)
Legal Guardian:____________________________Home Phone:__________Business Phone: __________
(Please Print)
In the event reasonable attempts have been unsuccessful to contact parents/legal guardian, please contact:
Name: _____________________________Phone: ________________Relationship: __________________
(Please Print)
Name:_____________________________Phone: ________________Relationship: __________________
(Please Print)
If parents or guardians cannot be contacted, the school officials are hereby authorized to take whatever
action deemed necessary in their judgment, for the health of my child. I will not hold the school district
financially responsible for the emergency care and/or transportation for my child.
Parent/Legal Guardian Signature: _________________________________________Date:_____________
Address: __________________________________________________Phone: ______________________
City, State: ___________________________________________Zip Code: _________________________
This form must be signed and notarized. This form is valid until either the child turns 18 years of age (age
of accountability) or until the parent notifies the school in writing that the form is no longer valid.
State of Tennessee County of ___________________ Sworn before me this _______ day of ____________
NOTARY PUBLIC _____________________________
MY COMMISSION EXPIRES ____________________

Permission to Treat Form Spanish

WARREN COUNTY SCHOOLS
DEPARTMENT OF SCHOOL HEALTH SERVICES
2548 Morrison Street, McMinnville, TN 37110
Phone 931-668-5111 / Fax 931-668-5219


PERMISSION TO TREAT


(Permiso Para Tratamientos)
PROPOSITO: Permitir a los padres autorizar tratamiento de emergencia a su hijo(a), en caso de que este seriamente
enfermo o accidentado y los padres no puedan ser contactados.
Nombre del niño(a): ________________________________________ Fecha de Nacimiento: ___________________
Escuela: _____________________________________________
Nombre de la Madre: ______________________Teléfono de la Casa: _________ Teléfono de Negocios: __________
(Letra de Molde)
Nombre del Padre:________________________ Teléfono de la Casa: _________ Teléfono de Negocios: __________
(Letra de Molde)
Tutor Legal: ____________________________ Teléfono de la Casa: __________ Teléfono de Negocios: __________
(Letra de Molde)
En caso de que estos intentos no tengan éxito en contactar a padres/tutor legal, por favor contacte a:
Nombre: ____________________________ Teléfono: ________________ Relación: __________________
(Letra de Molde)
Nombre: _____________________________ Teléfono: ________________ Relación: __________________
(Letra de Molde)
Si los padres o tutores no pueden ser contactados, los oficiales de la escuela están autorizados a tomar cualquier acción
que se considere necesario en su juicio, por la salud de mi hijo/a. No haré responsable al distrito escolar
financieramente de la atención de emergencia y/o transporte para mi hijo/a.
Firma de Padre/Tutor Legal: _________________________________________Fecha:_____________
Domicilio: __________________________________________________Teléfono: ______________________
Ciudad, Estado:__________________________________________________ Código Postal: __________________________
Esta forma debe ser firmada y notarizada. Esta forma es válida hasta que el niño(a) cumpla los 18 años de edad (edad
de responsabilidad) o hasta que el padre notifique a la escuela por escrito que la forma no es válida.
State of Tennessee County of ___________________ Sworn before me this _______ day of ____________
NOTARY PUBLIC _____________________________
MY COMMISSION EXPIRES ____________________

Puberty Education Program English

WARREN COUNTY SCHOOLS HEALTH SERVICES
2548 Morrison St., McMinnville, TN 37110
(931) 668-5111/ (931) 668-5219 fax


Puberty Education Program 5th – 6th grade


As a student in the Warren County School System, Your son/daughter will be
instructed in a program entitled “Puberty Education”. This program will be part of
your child’s 5th / 6th grade classes. The boys and girls classes are taught separately
and by a health care professional. These classes are designed to give the student
accurate health information on puberty, nutrition, hygiene and HIV/AIDS. The
materials used during this class may be viewed by contacting your school nurse.


 Please sign and return only if you do not wish for your child to participate.


I do not give permission for to participate_______________________________in “Puberty Education” class.
                                                                         (Student’s Name)

________________________________________                                              _______________________
Parent/Guardian signature                                                                          Date

Puberty Education Program Spanish

SERVICIOS DE SALUD DE LAS ESCUELAS DE WARREN
2548 Morrison St., McMinnville, TN 37110
(931) 668-5111/ (931) 668-5219 fax


Programa de Educación de la Pubertad para 5to – 6to grado


Como un estudiante del Sistema Escolar del Condado de Warren, su hijo(a) serán
educados en el programa titulado “Educación de la Pubertad”. Este programa será
parte de las clases de 5to / 6to grado. Las clases serán enseñadas por separado a las
niñas de los niños por un profesional de cuidado de salud. Estas clases serán
designadas para darlas a los estudiantes con información actualizada en pubertad,
nutrición, higiene y HIV/AIDS (SIDA). Los materiales usados durante esta clase
pueden ser vistos al contactar a su enfermera escolar.


 Por favor firme y regrese solamente si usted no desea que su hijo(a) participe.


Yo no doy permiso para participe en clase “Educación________________________________para la Pubertad”.
                                                                                                 (Nombre del Estudiante)

________________________________________                                                               _______________________
Firma del Padre/Tutor                                                                                                  Fecha

Religious Exemption from Immunization English

Warren County Schools
Department of School Health Services
2548 Morrison St.
McMinnville, Tennessee 37110
(931) 668-5111


Religious Exemption from Vaccination(s)


Child’s Name________________________________________________________________
Parent/Legal Guardian Name___________________________________________________
Address _________________________________________
State ______ Zip ______________
Phone (_____)____________________


Pursuant to Tennessee Code Annotated §49-6-5001(b) (2), I am
declining vaccination(s) for my child because the vaccination(s)
conflict with my religious tenets and practices.


I declare under penalty of perjury that the foregoing is true and
correct.


Parent/Legal Guardian Signature __________________________
Date __________________


Children with medical or religious exemption to requirements
Medical – Physician or health department authorized to indicate specific vaccines
medically exempted (because of risk of harm) on the new form. Other vaccines remain
required.
Religious – Requires a signed statement by the parent/guardian that vaccination conflicts
with their religious tenets or practices. If documentation of a health examination is
required by the school, it must be noted by the healthcare provider on the immunization
certificate. In that case, the provider should check the box that the parent has sought a
religious exemption.


This signed form must be attached to the Certificate of Immunization form.
Updated 2/2/2011

Religious Exemption from Immunization Spanish

Escuelas del Condado de Warren
Departamento de Servicios de Salud de las Escuelas
2548 Morrison St.
McMinnville, Tennessee 37110
(931) 668-5111


Religious Exemption from Vaccination(s)


(Exención de Vacunación por Religión)
Nombre del niño(a) _________________________________________________________
Nombre de Padre o Tutor Legal ________________________________________
Domicilio _________________________________________
Estado ______ Código postal; ______________
Teléfono (_____) ____________________


En conformidad con el Código de Tennessee Anotado § 49-6-5001
(b) (2), estoy rechazando la vacunación de mi hijo, porque la(s)
vacuna(s) se contradice con mis principios y prácticas religiosas.


Yo declaro y estoy enterado de las penas de perjurio en que
incurren los que declaran con falsedad, hago saber que lo que
acabo de manifestar es verdadero y correcto.


Firma de Padre/Tutor Legal __________________________
Fecha __________________


Niños(as) con exención médica o religiosa requerida:


Medica – El médico o departamento de salud ha autorizado para indicar las vacunas
específicas médicamente exentas (a causa de un riesgo o daño) en el formulario de nuevo.
Otras vacunas ser requerirán.
Religioso – Requiere una declaración firmada por el padre o tutor que la vacunación se
contradice con sus principios y prácticas religiosas. Si la escuela requiere documentación
de un examen de salud, debe señalarse por el proveedor de atención médica en el
certificado de vacunación. En ese caso, el proveedor debe marcar en el lugar indicado en
el cual el padre ha buscado una exención religiosa.


La forma ya firmada debe ponerla adjunto con el Certificado de las Vacunas.
Updated 2/2/2011