Permission Forms
- Sexual Risk Avoidance Permission Form English
- Sexual Risk Avoidance Permission Form Spanish
- Dental Care Form English
- Dental Care Form Spanish
- Puberty Education Program English
- Puberty Education Program Spanish
- Religious Exemption from Immunization English
- Religious Exemption from Immunization Spanish
Sexual Risk Avoidance Permission Form English
WARREN COUNTY SCHOOLS HEALTH SERVICES 2548 Morrison St., McMinnville, TN 37110 Phone: (931) 668-5111/ Fax: (931) 668-5219
Sexual Risk Avoidance Program 7th, 8th, & 9th grade
As a student in the Warren County School System, Your son/daughter will be instructed in a program
entitled Choosing the Best... Path, and Choosing the Best... Life.. This program will be part of your
child’s 7th, 8th, & 9th grade classes. A Sexual Risk Avoidance specialist and/or a Registered Nurse will
teach the classes.
The curricula promotes prevention of teen high-risk behaviors and deals with topics including whole
person development, goal setting, decision making, setting personal boundaries, assertiveness
techniques, media influences, internet safety, relationship skills, and consequences of high risk
behaviors (alcohol, drugs, premarital sex). Students will be given accurate health information on
sexually transmitted diseases and HIV. Students will fill out the anonymous pre and post session
surveys.
PowerPoint presentations used during this class may be viewed by visiting the Health Services website
at http://www.warrenschools.com then going to the Health Services page under District Departments.
The video clips used in class may be viewed by contacting the Health Services Department at 931-668-
5111.
A parent or guardian who wishes to excuse their child from any portion of the Sexual Risk Avoidance
classes shall submit a request in writing to the student’s teacher or principal.
Please sign and return only if you DO NOT wish for your child to participate
I do not give permission for _____________________________ to participate in Sexual Risk Avoidance class.
Student’s Name
Sexual Risk Avoidance Permission Form Spanish
WARREN COUNTY SCHOOLS HEALTH SERVICES 2548 Morrison St., McMinnville, TN 37110 Phone: (931) 668-5111/ Fax: (931) 668-5219
Como estudiante del Sistema Escolar del Condado de Warren su hijo/a será instruido en un programa
titulado Choosing the Best... Path, y Choosing the Best... Life.. Este programa será parte de las clases
7mo, 8vo, & 9vo grado de su hijo/a. Un especialista en Prevención de Riesgos Sexuales y/o una
enfermera registrada enseñara las clases.
El currículo promueve la prevención de comportamiento de alto riesgo para adolescentes y trata con
temas incluyendo el desarrollo de toda la persona, establecer metas, como tomar decisiones, como
establecer límites personales, técnicas acertadas , influencias de los medios de comunicación,
seguridad en internet, habilidades sobre relaciones, y consecuencias de comportamiento de alto
riesgos (alcohol, drogas, sexo prematrimonial) Los estudiantes recibirán información precisa sobre las
enfermedades de transmisión sexual y el HIV. Los estudiantes llenaran las encuestas anónimamente
antes y después de la sesión.
Presentaciones en PowerPoint serán usadas durante esta clase y puede mirarla visitando el sitio de la
web servicios de salud al http://www.warrenschools.com y luego ir a la página se Servicios de Salud
bajo el Departamento de Distrito. Los videos clips utilizados en la clase pueden ser vistos contactando
al Departamento de Servicios de Salud al 931-668-5111.
Padres o Tutor que desea dispensar a su hijo/a de cualquier porción de las clases de Prevención de
Riesgos Sexuales tendrá que someter una solicitud por escrito al maestro de su hijo/a o director de la
escuela
Favor de firmar y devuélvela solo si NO desea que a su hijo/a participe.
Yo no le doy permiso a _____________________________ para que participe en la clase de Prevención de Riesgos Sexuales.
Nombre del estudiante
Dental Care Form English
Dental Care Form Spanish
Puberty Education Program English
WARREN COUNTY SCHOOLS HEALTH SERVICES
2548 Morrison St., McMinnville, TN 37110
(931) 668-5111/ (931) 668-5219 fax
Puberty Education Program 5th – 6th grade
As a student in the Warren County School System, Your son/daughter will be
instructed in a program entitled “Puberty Education”. This program will be part of
your child’s 5th / 6th grade classes. The boys and girls classes are taught separately
and by a health care professional. These classes are designed to give the student
accurate health information on puberty, nutrition, hygiene and HIV/AIDS. The
materials used during this class may be viewed by contacting your school nurse.
Please sign and return only if you do not wish for your child to participate.
I do not give permission for to participate_______________________________in “Puberty Education” class.
(Student’s Name)
________________________________________ _______________________
Parent/Guardian signature Date
Puberty Education Program Spanish
SERVICIOS DE SALUD DE LAS ESCUELAS DE WARREN
2548 Morrison St., McMinnville, TN 37110
(931) 668-5111/ (931) 668-5219 fax
Programa de Educación de la Pubertad para 5to – 6to grado
Como un estudiante del Sistema Escolar del Condado de Warren, su hijo(a) serán
educados en el programa titulado “Educación de la Pubertad”. Este programa será
parte de las clases de 5to / 6to grado. Las clases serán enseñadas por separado a las
niñas de los niños por un profesional de cuidado de salud. Estas clases serán
designadas para darlas a los estudiantes con información actualizada en pubertad,
nutrición, higiene y HIV/AIDS (SIDA). Los materiales usados durante esta clase
pueden ser vistos al contactar a su enfermera escolar.
Por favor firme y regrese solamente si usted no desea que su hijo(a) participe.
Yo no doy permiso para participe en clase “Educación________________________________para la Pubertad”.
(Nombre del Estudiante)
________________________________________ _______________________
Firma del Padre/Tutor Fecha
Religious Exemption from Immunization English
Warren County Schools
Department of School Health Services
2548 Morrison St.
McMinnville, Tennessee 37110
(931) 668-5111
Religious Exemption from Vaccination(s)
Child’s Name________________________________________________________________
Parent/Legal Guardian Name___________________________________________________
Address _________________________________________
State ______ Zip ______________
Phone (_____)____________________
Pursuant to Tennessee Code Annotated §49-6-5001(b) (2), I am
declining vaccination(s) for my child because the vaccination(s)
conflict with my religious tenets and practices.
I declare under penalty of perjury that the foregoing is true and
correct.
Parent/Legal Guardian Signature __________________________
Date __________________
Children with medical or religious exemption to requirements
Medical – Physician or health department authorized to indicate specific vaccines
medically exempted (because of risk of harm) on the new form. Other vaccines remain
required.
Religious – Requires a signed statement by the parent/guardian that vaccination conflicts
with their religious tenets or practices. If documentation of a health examination is
required by the school, it must be noted by the healthcare provider on the immunization
certificate. In that case, the provider should check the box that the parent has sought a
religious exemption.
This signed form must be attached to the Certificate of Immunization form.
Updated 2/2/2011
Religious Exemption from Immunization Spanish
Escuelas del Condado de Warren
Departamento de Servicios de Salud de las Escuelas
2548 Morrison St.
McMinnville, Tennessee 37110
(931) 668-5111
Religious Exemption from Vaccination(s)
(Exención de Vacunación por Religión)
Nombre del niño(a) _________________________________________________________
Nombre de Padre o Tutor Legal ________________________________________
Domicilio _________________________________________
Estado ______ Código postal; ______________
Teléfono (_____) ____________________
En conformidad con el Código de Tennessee Anotado § 49-6-5001
(b) (2), estoy rechazando la vacunación de mi hijo, porque la(s)
vacuna(s) se contradice con mis principios y prácticas religiosas.
Yo declaro y estoy enterado de las penas de perjurio en que
incurren los que declaran con falsedad, hago saber que lo que
acabo de manifestar es verdadero y correcto.
Firma de Padre/Tutor Legal __________________________
Fecha __________________
Niños(as) con exención médica o religiosa requerida:
Medica – El médico o departamento de salud ha autorizado para indicar las vacunas
específicas médicamente exentas (a causa de un riesgo o daño) en el formulario de nuevo.
Otras vacunas ser requerirán.
Religioso – Requiere una declaración firmada por el padre o tutor que la vacunación se
contradice con sus principios y prácticas religiosas. Si la escuela requiere documentación
de un examen de salud, debe señalarse por el proveedor de atención médica en el
certificado de vacunación. En ese caso, el proveedor debe marcar en el lugar indicado en
el cual el padre ha buscado una exención religiosa.
La forma ya firmada debe ponerla adjunto con el Certificado de las Vacunas.
Updated 2/2/2011